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Question orale sur la suppression de la dérogation à la demande d'entente préalable dans le Cantal

Mme la présidente. La parole est à Mme Josiane Costes, auteure de la question n° 1089, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Josiane Costes. Madame la secrétaire d'État, le code de la sécurité sociale impose qu'une demande d'entente préalable – DEP – soit adressée au médecin-conseil de la caisse à laquelle le patient est rattaché dans un délai minimum de quinze jours avant le transport, dès lors que la distance à parcourir est supérieure à 150 kilomètres.

L'hôpital principal du Cantal, l'hôpital Henri Mondor d'Aurillac, est le seul en France à être situé à plus de 150 kilomètres du CHU (centre hospitalier universitaire) le plus proche, celui de Clermont-Ferrand, distant de 156 kilomètres.

De 2002 à 2018, une clause locale de la caisse primaire d'assurance maladie, la CPAM, et des principaux régimes d'assurance avait permis de déroger à la DEP pour tous les transports vers les CHU de Clermont-Ferrand, de Limoges et de Toulouse. Cette dérogation était rendue possible par l'application de l'article 6 du chapitre III de la convention nationale des transports sanitaires privés signée avec la CPAM.

Cependant, à la suite d'une volte-face des caisses du Cantal, toute la population de notre département est désormais soumise à la DEP. Or, comme vous le savez, madame la secrétaire d'État, les sorties du CHU sont souvent décidées au dernier moment, ce qui ne permet pas au patient de remplir en temps et en heure une demande d'entente préalable.

Ainsi, les ambulanciers du Cantal se refusent à réclamer aux patients l'avance des frais en raison des difficultés financières de nombreux Cantaliens, ce qui amène régulièrement les caisses d'assurance maladie à réclamer des indus aux entreprises. Il s'agit là d'une discrimination qui contribue à aggraver la fracture territoriale. Ne serait-il pas possible de revenir rapidement à la situation antérieure à 2018, c'est-à-dire d'obtenir à nouveau une dérogation à la demande d'entente préalable ?

Autre problème qui concerne les transports sanitaires : depuis octobre 2018, certains frais de transport sont à la charge des établissements de santé, et non des caisses du régime général, comme précédemment. Les sommes perçues par les établissements – 121,69 euros pour un aller simple, 144,2 euros pour un aller-retour – sont suffisantes pour des transports en agglomération, mais elles ne le sont pas du tout en milieu rural, où nos établissements sont très éloignés des villes dans lesquelles exercent les spécialistes. Ne serait-il pas possible que nos établissements ruraux perçoivent une indemnité kilométrique plutôt qu'une indemnité forfaitaire ? Il s'agit, là encore, d'une question d'équité territoriale.

Je vous remercie, madame la secrétaire d'État, de bien vouloir répondre à ma question.

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Christelle Dubos, secrétaire d'État auprès du ministre des solidarités et de la santé. Madame la sénatrice, vous le savez, le Gouvernement attache une attention particulière à l'accès aux soins de l'ensemble des assurés, quel que soit leur lieu de résidence.

La possibilité pour le patient de disposer d'un transport sanitaire adapté à son état de santé pour se rendre sur le lieu de ses soins est indispensable à une bonne prise en charge.

S'agissant des dérogations à la demande d'entente préalable octroyées dans des territoires comme le vôtre, le ministère des solidarités et de la santé, ainsi que l'assurance maladie, ont connaissance de ces situations particulières et des adaptations qu'elles peuvent nécessiter.

Cependant, nous tenons à ce que chaque acteur, caisse d'assurance maladie comme patient, bénéficie d'une pleine sécurité juridique lorsqu'une demande de ce type est émise. C'est la raison pour laquelle l'assurance maladie travaille actuellement sur la refonte du dispositif de demande d'entente préalable. La question des transports sera traitée dans le cadre de ces travaux, qui ont récemment débuté. Je ne doute pas de la capacité des services de l'assurance maladie et du ministère à mettre en place un dispositif répondant aux réalités des territoires, tout en respectant les règles prévues par le code de la sécurité sociale.

En ce qui concerne le transport de patients hospitalisés, je veux rappeler que, depuis le 1er octobre 2018, les transports entre deux établissements de santé sont organisés et financés par les établissements eux-mêmes. Par conséquent, il n'y a plus de demande d'entente préalable auprès de l'assurance maladie pour ce type de transport. Naturellement, l'assurance maladie finance cette charge nouvelle auprès des établissements par l'intermédiaire des tarifs hospitaliers.

Pour tenir compte de la situation des établissements confrontés à des transports sur longue distance, comme dans le Cantal, le financement des transports est affiné, à compter de la prochaine campagne tarifaire des établissements de santé, de manière à moduler la valeur des suppléments en fonction de la distance parcourue.

Mme la présidente. La parole est à Mme Josiane Costes, pour la réplique.

Mme Josiane Costes. Je vous remercie de cette réponse porteuse d'espoir, madame la secrétaire d'État. Vous comprenez bien que, dans un territoire très enclavé comme le nôtre, où les transports sanitaires posent problème, on vit la situation présente comme une inégalité territoriale supplémentaire.

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